A fájdalom

a test sérüléséhez vagy egyes károsodásaihoz kapcsolódó érzés. A fájdalom az élőlény védelmét szolgálja, mert biztosítja, hogy eltávolodjék a veszélyes hatásoktól. Beteg emberekben a gyógyuláshoz szükséges nyugalmi állapotot tartja fenn. A természet azonban gyakran túlzó, és a fájdalom időnként szükségtelenül súlyosnak rémlik. Különösen jellemző ez az idegrendszeri sérülések bizonyos eseteire.

A fájdalomérzés pszichikai és szubjektív jellegű, a tudósok azonban sokat tudnak anatómiai és élettani alapjairól. A fájdalomérzés létrejöttének minimális feltétele, hogy a kiváltó hatás szövetkárosodást hozzon létre, még ha enyhe és helyreállítható formában is. Bebizonyították, hogy az ember gyermekkorában tanulja meg felismerni a fájdalmat. A károsító hatások előli elhúzódás könnyen és gyorsan kialakul az emberben és az állatokban is. Ugyanakkor arra is vannak jelzések, hogy ha valakit túlzottan megóvnak minden sérüléstől, az kevésbé érzi majd a fájdalmat, vagy kevésbé tudja felismerni a fájdalmat okozó ingereket. Az a gyermek, aki nem égette meg magát, nemcsak nem fél majd a tűztől, de a fájdalmat is kevésbé érzi majd, vagy nem tudja, mi az, ha mégiscsak megégeti magát.

Nagyon kevés olyan ember van, aki úgy születik, hogy gyengén vagy egyáltalán nem érzi a fájdalmat. Az ilyen emberek esetleg minden károsodás nélkül élik le az életüket, de sokkal nagyobb az esélyük arra, hogy megégnek, eltörik valamijük, vagy fertőzést kapnak, és esetleg észre sem veszik, hogy mi történt. Leírtak egy esetet, amikor hasonló hatást okozott a középagy balesetes sérülése. Az ilyen esetekben a várható élettartam rövidebb az átlagosnál.

A súlyos sérülés gyakran még egyéb esetekben sem okoz fájdalmat, másrészt felnőttekben a fájdalom gyakran pszichikai okok miatt alakul ki, olyan körülmények között, amikor e testi érzés fizikai alapja nyilvánvalóan hiányzik vagy másodlagos. A fájdalomról panaszkodó emberek jelentős része tehát nem azért érzi a fájdalmat, mert testi betegsége van, hanem azért, mert valamely érzelmi zavarban szenved (lásd a következőkben: Pszichikai és érzelmi tényezők). A fájdalom mégis elsődlegesen a sérüléshez kapcsolódik. Ezt, továbbá a fájdalom tanulását, szokásos szubjektív megjelenési formáit, valamint a fizikai okok sokszor nem bizonyítható jelenlétét figyelembe véve, a fájdalmat a gyakorlat szempontjából úgy határozták meg, mint elsődlegesen szövetsérüléshez kapcsolódó kellemetlen érzést, amely a károsodásnak megfelelően írható le.

Idegélettani alapok. A XIX. század előtt a teoretikusok, orvosok és mások a fájdalmat általában érzelemnek, nem pedig érzésnek tekintették. Az anatómiai és idegélettani felfedezések később bőségesen igazolták, hogy a fájdalom az érzékelő rendszer működésének eredménye. Az újabb kutatások azonban nem támasztják alá az érzékelés kategóriájába való kizárólagos besorolást, bár az idegélettani alapok változatlanul rendkívül fontosak.

Fájdalom jelzésére általában akkor kerül sor, ha károsító hatás (vagy más, nem feltétlenül sérülést okozó hatás, pl. áramütés éri a mikroszkopikus méretű, ún. szabad idegvégződéseket tartalmazó ép bőrt vagy egyéb szövetet. A szabad idegvégződések a jelek szerint a fájdalmon kívül más érzeteket is felfognak, és nagy számban találhatók a test belső és külső felszínén. Az idegrostok a gerincvelőbe vezetik a bennük keletkező impulzusokat. A bőr valamely, szabad idegvégződésekkel ellátott pontján a körülményektől függően a fájdalmon kívül más érzetek (pl. meleg, hideg) is létrejöhetnek. Így elmondható, hogy a fájdalmat leginkább változó anatómiai és élettani hálózatokhoz (mintázatokhoz) lehet kapcsolni, nem pedig határozott állandó idegpályákhoz.

Arra is van azonban bizonyíték, hogy egyes idegrostok a receptoraik szomszédságában (vagyis a test olyan perifériás részein, mint a bőr) meglehetősen sajátos módon reagálnak a káros ingerekre. Ebből az következik, hogy még a legperiférikusabb szinten is vannak bizonyos állandó elemek, amelyek a fájdalomérzés élettani alapjainak részei. Hatásukat azonban módosítják az idegrendszer mélyebb rétegeiben érvényesülő járulékos működési minták. A káros ingerekre mindig azonos módon reagáló idegrostok a kisebb velőshüvelyes, ill. a velőshüvely nélküli változatok közül kerülnek ki. (A velőshüvelyű rostok zsíros burkolatának szigetelő szerepe van.) Ezek lassabban vezetik az impulzusokat, mint a nagyobb rostok, amelyekhez pl. a tapintás és a nyomásérzékelés kapcsolható.

Az ún. fájdalomérző rostok egy része a gerincvelő hátsó szarvában ágazik szét. A rostok itt a jelek szerint szoros kapcsolatban vannak a substantia gelatinosával, amely a hátsó szarv csúcsán helyezkedik el. A két hátsó szarvból a kereszteződő rostok a gerincvelő ellenkező oldalára futnak, ahol az elülső-oldalsó (anterolaterális) oszlop nevű fehérállományi területben folytatódnak. Több pálya is halad ebben az oszlopban, köztük a talamuszhoz, az agy egyik érzőpálya-átkapcsoló központjához futó tractus spinothalamicus (a gerincvelőből a talamuszhoz futó rostköteg). Számos bizonyíték van rá, hogy e pálya sérülés vagy betegség miatt bekövetkező (néha nagyon magasan elhelyezkedő) károsodása ahhoz vezet, hogy a pálya megszakadása alatti szintekben a test átellenes oldalán megszűnik a fájdalomérzékelés.

Ha az említett pályák teljesen megszakadnak, az ilyen kiesés elkerülhetetlenül létrejön. A kiesés kisebb területre korlátozódik, ha csak egy-egy ideg sérül meg. Az esetek kis részében a pályák sérülése az általuk ellátott területen spontán fájdalom kialakulásához és az egyéb érzésfajták kieséséhez vezet. Ha a fájdalom környéki (perifériás) idegek sérülésének a következménye, akkor rendszerint égő jellegűnek mondják, és causalgiának nevezik. Ha valaki elveszítette egy végtagját, egy ideig úgy érzi, mintha még megvolna a végtagja. Ezt a „fantomvégtag”-érzést néha fantomfájdalom is kíséri, amely gyakran nagyon kellemetlen. A causalgiához hasonló spontán kellemetlen érzés alakulhat ki központibb helyzetű struktúrák, pl. a gerincvelő vagy a talamusz károsodásakor − ezt centrális fájdalomnak nevezik. A centrális, a fantomfájdalom és a causalgia összefoglaló neve a neurogén fájdalom.

A fájdalom megfigyelhető változatairól tehát úgy lehet egységes elméletet kialakítani, ha a helyi perifériás eseményeknek és az idegrendszer magasabb szintjeinek a hatását egyaránt figyelembe vesszük. A idegélettanban kialakult elmélet a megfigyelt jelenségek nagy részét megmagyarázza. Tekintetbe veszi a mindig azonos perifériás ingerületet, ugyanakkor hangsúlyt helyez az ingerület mintázatára és a megfelelő agyi folyamatok révén érvényesülő pszichikai befolyásolás lehetőségére.

Pszichikai és érzelmi tényezők. A fájdalomról kidolgozott elméletek némelyike főleg pszichológiai fogalmakat használ, és nem határozza meg a folyamat lehetséges idegi alapjait. Mint már említettük, a fájdalmat gyakran pszichikai (pl. érzelmi) tényezőknek tulajdonítják. Másrészt valamely érzelmi állapot (pl. a szorongás) felerősítheti vagy gyengítheti az észlelhető testi okból kialakuló fájdalmat. Következésképpen a fájdalom nagyon jól tárgyalható introspektív úton mindazon esetekben, amikor a lehetséges idegélettani alapok nem magyarázhatók meg tökéletesen.

Van némi bizonyíték arra, hogy a tartós izomfeszülés − pl. a szokatlan testtartás egy hosszú utazás során − fájdalmat okoz. Hasonlóképpen izom-összehúzódást okozhat a szorongás is, elsősorban a nyak és a fejbőr izmaiban. Az izmok feszülése fájdalomhoz, fejfájáshoz vezet (tenziós fejfájás), amely további szorongást és izgalmat idéz elő, ez viszont tovább erősíti a fájdalmat, és kialakul az ördögi kör. A relaxálás és a szorongás oldása gyakran enyhülést hoz. Az ilyen fájdalom pszichoszomatikusnak nevezhető, vagyis egy pszichikai zavar testi megnyilvánulásának.

Bizonyos jelek arra mutatnak, hogy a fájdalom tudati eredetű is lehet. Sigmund Freud leírta annak a férfinak az esetét, aki végignézte a testvére műtétjét, akinek a csípőízületét akarták kiegyenesíteni érzéstelenítő hatása alatt. Az ízületet néhány kóros lenövés rögzítette, ezeket fel kellett szakítani. Hangos reccsenés hallatszott, és a férfi elmondta, hogy ugyanabban a pillanatban fájdalmat érzett a saját csípőjében. Ez az esemény szimpátiás azonosulásnak nevezhető. A fájdalom hallucinációként is megjelenhet súlyosan depressziós, esetleg skizofrén vagy epilepsziás betegeknél.

A fájdalom csillapítása. Az általában a testet és különösen az idegrendszert érő fizikai sérülések mellett a fájdalmat befolyásoló tényezők: az életkor, a nem, a foglalkozás, a szociális körülmények, a tanulás hatásai és a szorongás. Számos bizonyíték van arra, hogy a fájdalom gyógyszerekkel és a szorongást oldó pszichiátriai módszerekkel enyhíthető. Némely gyógyszereknek, pl. az acetil-szalicilsavnak (aszpirin) sajátos fájdalomcsillapító hatása van, de bármely gyógyszer, amely növeli az önbizalmat és csökkenti a félelmet, enyhíti a fájdalmat is.

Ha a gyógyszerek a hangulat javítása révén hatnak, hatásuk részben annak tulajdonítható, hogy a beteg bizakodik a fájdalom enyhülésében, és számít is rá. Ez a közismert placebóhatás (pl. enyhülés cukortabletta lenyelése után) valóban enyhíti a fájdalmat, mégpedig olyan mértékben, amennyire a szenvedő elhiszi, hogy javulni fog, amennyivel magabiztosabb lesz, minél inkább reménykedik, és minél kevésbé szorong. Az aszpirin és hasonló szerek hatása részben a valódi gyógyszerhatásnak, részben pedig annak a pszichikai elvárásnak tulajdonítható, hogy a fájdalom enyhülni fog.

Rég elismert tény, hogy a fájdalom csillapítható transzállapot, pl. hipnózis révén. Bár e módszerek hatásosságához némely esetekben kétség férhet, annyi elfogadható, hogy az attitűd megváltoztatása néha a fájdalom enyhüléséhez vezet. Ez érvényes a mérsékelt és lassan erősödő fájdalmakra, de a jelek szerint sokkal kevésbé hat a hirtelen vagy nagyon erős fájdalomra. Mindamellett sajátos körülmények között (pl. csatában) előfordul, hogy súlyos sebek is sokáig észrevétlenek maradnak.

A fájdalmat nagyon hasonló mértékben enyhítik a placebók, a hipnózis, a szuggesztió, a pszichoterápia és a szorongást oldó szerek, így a nyugtató és az enyhébb fájdalomcsillapítók. A főként szervi alapon létrejövő erős fájdalmak sikeres enyhítéséhez általában erős fájdalomcsillapítókra, helyi érzéstelenítésre vagy idegsebészeti beavatkozásra van szükség. Az agy meghatározott területein végrehajtott műtét is hatásosan csillapíthatja a fájdalmat, de ezek a módszerek csak szigorúan meghatározott esetekben alkalmazhatók, és nem tartoznak a mindennapos eljárások közé.

Az 1970-es évek óta ismeretes, hogy a fájdalomérzést az endorfinok, a test saját érzéstelenítőiként működő idegi átvivő anyagok továbbítják. A magas endorfinkoncentráció csökkenti a fájdalmat, valószínűleg oly módon, hogy a molekulák a fájdalom érzékelésében szerepet játszó, meghatározott agyi területekhez kötődnek. Sok hatásos fájdalomcsillapító módszer feltehetően úgy hat, hogy emeli az endorfinok szintjét a vérben. Az akupunktúra, legalább részben, vélhetően ily módon hat. Emellett a morfin, a heroin és egyéb ópiumszármazékok, amelyek a leghatásosabb (és legveszedelmesebb) fájdalomcsillapítók közé tartoznak, kémiailag hasonlók az endorfinokhoz, és fájdalomcsillapító hatásukat valószínűleg úgy érik el, hogy ugyanazokra a helyekre kötődnek, mint az endorfinok.

Idült fájdalom. Az idült fájdalom sokkal összetettebb probléma, mint a heveny vagy gyorsan múló fájdalom, és mindig vannak bizonyos viselkedési összetevői, amelyeket legkönnyebben pszichikai és testi szempontok kombinációjával lehet megközelíteni. A hosszú ideje szenvedő ember fájdalmának csökkentésére számos módszer alkalmazható: akupunktúra, hipnózis, gyógyszerek, biológiai visszacsatolás, elektromos ingerlés, az érző ideg vegyi anyagokkal való blokkolása, a gerincvelői idegek átvágása, sőt agyműtét is. Az idült fájdalomban szenvedő emberek nagy része számára azonban a fájdalom tanult jelenség, amely minden testi elváltozás nélkül létezik. Bebizonyosodott, hogy a fájdalom nagyon könnyen alakítható reakció, melyet részben a szorongás és a félelem kondicionál, de erősen befolyásolja a csökkent mozgás- és munkaképtelenségből származó előnyök tudata is, így az anyagi kárpótlásé, a hosszabb szabad időé, a munkától és az interperszonális követelésektől való megszabadulásé, valamint azé a többletgondoskodásé, melyben a beteg ilyenkor részesül.

Wilbert Fordyce pszichológus, a fájdalomcsillapítás viselkedésterápiás módszerének úttörője megkülönböztette a fájdalomnak azon típusát, amely egy ingerre adott közvetlen válasz, és azt, amelyik tanult, így érzékeny lehet az „ellentanulásra”. Sok fájdalomklinika működésének alapja Fordyce elve, mely szerint a fájdalommal kapcsolatos viselkedésformákat (pl. a panaszkodást és a gyengélkedést) a fájdalommal kapcsolatos valamely előny építette ki. Ezek a viselkedésformák szorosan kötődnek az aktuális fájdalomérzéshez, és ha sikerül kiküszöbölni őket, a fájdalom legalábbis enyhül. Az ilyen klinikákon a pácienseket jutalmazzák a „jó” viselkedésért.

A mélyterápiák (pl. a pszichoanalízis vagy a Gestalt-terápia) is hozzásegíthetik a beteget, hogy megértse, miért függ érzelmileg a fájdalomtól, és hogy kisebb áldozatokkal járó módszereket tanuljon, amelyekkel kielégítheti igényeit. A fájdalom bizonyos esetekben a depresszió jele lehet, s a depresszió kezelése megszüntetheti a panaszokat.