Fekete István Természetjáró Szakkör: FICAK-TÁBOR GALGAHÉVÍZ
Tábor ideje: 	2013. június 22 – 30.

SZÜLŐI NYILATKOZAT TÁBOROZÁSHOZ

Leadási határidő: A kitöltött nyilatkozatot a táborozást megelőző négy napon belül, de legkésőbb a táborozás kezdőnapján kell átadni a tábort szervezőnek, táborvezetőnek

Jelen nyilatkozat kitöltésével igazolom, hogy 
gyermekemen (táborozó neve) _______________________________________________________
(anyja neve) ______________________________________________
(táborozó szül. ideje) ______________________________________
(táborozó lakcíme) _______________________________________________________________________ 
(táborozó TAJ száma):_____________________________________ 
nem észlelhetők az alábbi tünetek: 
-	láz, 
-	torokfájás, 
-	hányás, 
-	hasmenés, 
-	bőrkiütés, 
-	sárgaság, 
-	egyéb súlyosabb bőrelváltozás, bőrgennyesedés, 
-	váladékozó szembetegség, gennyes fül- és orrfolyás, 
valamint gyermekem tetű- és rühmentes. 

Gyógyszer allergia: nincs  	van: _____________________________________

A nyilatkozatot kiállító törvényes képviselő neve _____________________________________ 
A nyilatkozatot kiállító törvényes képviselő lakcíme _____________________________________ 
A nyilatkozatot kiállító törvényes képviselő telefonszáma _____________________________________ 

Budapest, 2013. __________________ hó ______ nap 

________________________________________
nyilatkozatot kiállító törvényes képviselő aláírása