Munkáltató címe:

Tárgy:	Munkáltatói határozat munkabaleset baleset ügyében	
Egészségbiztosítási Pénztár (kifizetőhely)címe:

Munkáltatói határozat

A fenti munkáltató (dolgozó neve: ………………………………………….. leánykori neve: ………………………………………. anyja neve: ……………………………………………, születési helye: ………………………, születési ideje: 19…… év …….…………hónap………..nap, állandó lakhelye: ……………………………………………….., TAJ száma: …………..……….)
dolgozóját 200…. év …………………. hónap ……… napján ért munkabalesetet a munkavédelemről szóló 1993. évi XCIII. törvény és az ezen törvény végrehajtására kiadott 5/1993. (XII. 26.) MüM rendelet alapján kivizsgálta. A vizsgálatról készült jegyzőkönyv ezen határozat mellékletét képezi. A munkabaleset idején a sérült dolgozó kiadott munkaköri munkáját végezte munkaidőben és munkahelyén. A baleset napján a sérült dolgozó munkaideje ………óra ……… perckor kezdődött és ……….óra …………percig tartott. A munkabaleset bekövetkezésekor a sérült dolgozó nem állt alkohol hatása alatt. A balesetből a sérültnek előreláthatólag nem származik maradandó egészségkárosodása.

A fenti munkáltató ezen határozatát a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény és az e törvény 64. § (1) bekezdése és az ezen törvény végrehajtására kiadott 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet előírásai alapján hozta meg.

………………….. 200…. év …………………. hónap ….. nap.

PH.

	………………………………………
	munkáltató aláírása