Munkáltató címe:

Tárgy:	Munkáltatói határozat üzemi baleset ügyében	
Egészségbiztosítási Pénztár (kifizetőhely)címe:

Munkáltatói határozat

A fenti munkáltató (dolgozó neve: ………………………………………….. leánykori neve: ………………………………………. anyja neve: ……………………………………………, születési helye: ………………………, születési ideje: 19…… év …….…………hónap………..nap, állandó lakhelye: ……………………………………………….., TAJ száma: ……………………….)
dolgozóját 200…. év …………………. hónap ……… napján ért üzemi balesetet kivizsgálta. A vizsgálatról készült üzemi baleseti jegyzőkönyv ezen határozat mellékletét képezi. Az üzemi baleset (munkába menet közben, munkából hazamenet közben, szervezett társadalmi munka végzése közben, közcélú munka végzése közben, társadalombiztosítási ellátás igénybevétele során) történt A baleset napján a sérült dolgozó munkaideje ..…óra … perckor kezdődött és ….. óra ….. percig tartott. Az üzemi baleset bekövetkezésekor a sérült dolgozó nem állt alkohol hatása alatt. A balesetből a sérültnek előreláthatólag nem származik maradandó egészségkárosodása.

A fenti munkáltató ezen határozatát a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény és az e törvény 64. § (1) bekezdése és az ezen törvény végrehajtására kiadott 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet előírásai alapján hozta meg.

………………….. 200…. év …………………. hónap ….. nap.

PH.

	………………………………………
	munkáltató aláírása