Társadalombiztosítási kifizetőhely fejléce:

Dolgozó neve:
Dolgozó lakcíme:
Dolgozó szül. hely, év, hó, nap: 
Anyja neve:
TAJ száma:	Határozat száma:
Ügyintéző: 	

Határozat

A  …………………….…………………………………..………. foglalkoztató társadalombiztosítási kifizetőhelye ……………………… napján beérkezett baleseti táppénz igényével (foglalkozási megbetegedésével) kapcsolatban az alábbi határozatot hozza:

A  ……………. év ………………………. hó ……………napon ……………………………………………… sérülést okozó balesetét üzemi balesetnek nem ismerjük el.

A határozat ellen a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (továbbiakban Eb. tv.) 75. § (1) bekezdése alapján a Megyei Egészségbiztosítási Pénztárhoz fellebbezést nyújthat be indokainak és bizonyítékainak megjelölése, illetve csatolása mellett.
Az államigazgatási eljárásról szóló 1957. évi IV. törvény 62. § (2) bekezdése alapján a kézhezvételt követő 15 napon belül fellebbezést lehet előterjeszteni.

Indokolás
A baleset előzményei és részletes leírása:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Az Eb. tv. 53. § alapján nem üzemi baleset az a baleset, amely kizárólag a sérült ittassága miatt, vagy munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka, engedély nélküli járműhasználat, munkahelyi rendbontás során, vagy a lakásról (szállásról) munkába, illetőleg a munkából lakásra (szállásra) menet közben, indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedve, vagy az utazás indokolatlan megszakítása során történt. Az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illetőleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett, az egészségbiztosítás baleseti ellátásaira nem jogosult.
A határozatot az Eb. tv. 52. §, 53. §-ban foglaltak alapján hoztuk.

Kelt: ……………………………………

	…………………………………………..
	aláírás

Kapják:	Címzett
	MEP
	Irattár