Társadalombiztosítási kifizetőhely fejléce:

Dolgozó neve:
Dolgozó lakcíme:
Dolgozó szül. hely, év, hó, nap: 
Anyja neve:
TAJ száma:	Határozat száma:
Ügyintéző: 	

Határozat

A …………………………………………………..………. foglalkoztató társadalombiztosítási kifizetőhelye ……………………… napján beérkezett munkaképtelenséget nem eredményező munkabalesetével (foglalkozási megbetegedésével) kapcsolatban az alábbi határozatot hozza:

A ……………. év ………………………. hó ……………napon ……………………………………………… sérülést okozó balesetét üzemi balesetnek elismerjük.

A határozat ellen a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (továbbiakban Eb. tv.) 75. § (1) bekezdése alapján a Megyei Egészségbiztosítási Pénztárhoz fellebbezést nyújthat be indokainak és bizonyítékainak megjelölése, illetve csatolása mellett.
Az államigazgatási eljárásról szóló 1957. évi IV. törvény 62. § (2) bekezdése alapján a kézhezvételt követő 15 napon belül fellebbezést lehet előterjeszteni.

Indokolás
A baleset előzményei és részletes leírása:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

A Eb. tv. 54. § valamint a törvény végrehajtásáról szóló 217/1997 (XII. 1.) kormányrendelet (továbbiakban Vhr.) 32. § alapján baleseti egészségügyi szolgáltatások igénybevételére jogosult a határozat alapján. Az Eb. tv. 65. § alapján az üzemi balesetével összefüggő baleseti egészségügyi szolgáltatásért (gyógyszerért, gyógyászati segédeszközért) a határozat kézhezvétele előtt térítést fizetett, akkor a lakóhelye szerint illetékes Megyei Egészségbiztosítási Pénztártól igényelheti a költségének megtérítését.
Amennyiben a jogosultsági feltételek fennállnak az Eb. tv. 55. §-ban foglaltak alapján baleseti táppénzre, a baleseti táppénz megszűnését követően az Eb. tv. 57. § - 60. §-ok alapján baleseti járadékra jogosult. A baleseti járadék iránti igényét a lakóhelye szerint illetékes Megyei Nyugdíjbiztosítási Igazgatóságnál kell benyújtania. A határozatot az Eb. tv. 52. §, 64. §, és a Vhr. 45. § (1) bekezdésében foglaltak alapján hoztuk.

Kelt: ……………………………………

	…………………………………………..
	aláírás

Kapják:	Címzett
	Kezelő orvos: …………………….
	MEP
	Irattár