N Y I L A T K O Z A T

Név: …………………..........................……. sz. idő: ………………………, anyja neve: …………………………………........ Nyíregyháza, ………………………………………… szám alatti lakos hozzájárulok, hogy az én és a velem egy lakásban életvitelszerűen együtt lakó közeli hozzátartozók vagyoni helyzetéről a Szociális Iroda az adóhatóságtól és az Okmányirodától igazolást kérjen, illetve az én és a velem egy lakásban életvitelszerűen együtt lakó közeli hozzátartozók tulajdonában álló ingatlan(ok) forgalmi értékének meghatározásáról a Szociális Iroda az ingatlan fekvése szerinti Illetékhivataltól, egyéb vagyontárgy(ak) esetében a Vám- és Pénzügyőrségtől vagy független szakértő bevonásával igazolást kérjen a rendszeres szociális segély kérelmem elbírálása végett.

Együttélő közeli hozzátartozó(k).
Név: …………………………………….………….…….             sz. idő: …………………..
Név: ……………………… ……………………….…….             sz. idő: …………………..
Név: ………….…………………………………….…….             sz. idő: …………………..
Név:……………………………………………….……..              sz. idő: …………………..
Név: ………………………………….…………….…….             sz. idő: …………………..

Nyíregyháza, 200…………………………………..
                                                                  ……………………………………………………
                                                                                     kérelmező aláírása

Életvitelszerűen együttlakó közeli hozzátartozó(k) aláírása:
…………………………………………               ……………………………………………   …………………………………...……                  …………………………………………...
…………………………………………               …………………………………………...   …………………………………………                 …………………………………………...
…………………………………………                 …………………………………………...