NYÍREGYHÁZA MEGYEI JOGÚ VÁROS
POLGÁRMESTERI HIVATALA
SZOCIÁLIS IRODA

4401 Nyíregyháza, Kossuth tér 1. Pf. 83. Telefon: 42-524-585	Iktató bélyegző helye:	

KÉRELEM

Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani!
Kérelem indoklása: 					

NYILATKOZAT
A) Személyi adatok

1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság megállapítását kérő neve (leánykori név is): 	
a) anyja neve:		taj-száma:	
b) Születési helye, ideje:	
c) Lakóhelyének címe:	
2. A családban a Nyilatkozat benyújtásának időpontjában a rendszeres kedvezményt kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma:	

A SZOCIÁLIS IRODA HATÁROZATI JAVASLATA:

A család megállapított havi összes jövedelme:	Ft.
A családban az egy főre jutó havi jövedelem:	Ft.
A család összes vagyonának forgalmi értéke:	Ft.
A család összes vagyonának egy főre jutó forgalmi értéke:	Ft.
A jövedelmi és vagyoni viszonyok alapján a kérelem elutasítását javaslom.
A kedvezményre jogosultság megállapításának időpontja:

Gyermek(ek) neve; sz. ideje; összeg; jogosult személy/intézmény

	

Nyíregyháza, 200.		Ügyintéző:

3. A Nyilatkozat benyújtásának időpontjában a rendszeres kedvezményt kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelemben vehető közeli hozzátartozók adatai:
	Név	Születési hely, idő	Anyja neve	
- házastársa, élettársa				
- egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik)				
- gyermekei*				

				

				
				
* A 20 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező , a 23 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton középfokú tanulmányokat folytató, a 25 évnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató, továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos gyermek.

A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-14. pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat.

B) Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai	A kérelmező jövedelme	A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme	A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme	Összesen	
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz					
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem					
3. Ingatlan-, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, származó jövedelem					
4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások					
5. A gyermek ellátáshoz és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermtartásdíj, árvaellátás)					
A jövedelmek típusai	A kérelmező jövedelme	A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme	A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme	Összesen	
6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás.					
7. Föld bérbeadásából származó jövedelem					
8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések, stb.)					
9. Összes bruttó jövedelem					
10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege					
11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege					
12. Munkavállalói járulék összege					
13. A család összes nettó jövedelme /9-(10+11+12)/					
14. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege)					
15. AZ ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás /a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 4 § (1) bek. i) pontja/					

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (Ügyintéző tölti ki):	Ft.

C) Vagyoni adatok
I. Ingatlanok

1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:	
	város/község	
út/utca	hsz., alapterülete:	m2, tulajdoni hányad:	a szerzés ideje
	év. Becsült forgalmi értéke:*	Ft. Egy főre jutó forgalmi 
érték:**	Ft.
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:	
	város/község	
út/utca	hsz., alapterülete:	m2, tulajdoni hányad:	a szerzés ideje
	év. Becsült forgalmi értéke:*	Ft. Egy főre jutó forgalmi 
érték:**	Ft.

3. Egyéb nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész) tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs, stb.):	
	címe:	
	város/község	út/utca
	hsz., alapterülete:	m2, tulajdoni hányad:	a szerzés ideje	év.
Becsült forgalmi értéke:*	Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:**	Ft.
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: .):	
	címe:	
	város/község	
út/utca	hsz., alapterülete:	m2, tulajdoni hányad:	a szerzés ideje
	év. Becsült forgalmi értéke:*	Ft. Egy főre jutó forgalmi 
érték:**	Ft.
II. Egyéb vagyontárgyak
5. Gépjármű
a) személygépkocsi:	típus:	rendszám:
	a szerzés ideje:	Becsült forgalmi érték:***	
	Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:**	Ft.
b) tehergépjármű, autóbusz:	típus:	
rendszám:	a szerzés ideje:	év. 
(Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni.)Becsült forgalmi érték:***	Egy főre jutó forgalmi érték:**	Ft.
III. Összes vagyontárgy
6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1+2+3+4+5):	Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:**	Ft.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor
 a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni.
*Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
**Kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozóként kell figyelembe venni: házastársat, élettársat, 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton egyetemi, főiskolai tanulmányait folytató, továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos gyermekeit; a Csjt. alapján eltartott egyéb rokont.
***Becsült forgalmi értékként a jármű, illetve a termelő- és munkaeszköz kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Kötelezem magam, hogy a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására alapul szolgáló feltételek bármelyikében bekövetkezett változást – ideértve az állandó lakcímem vagy tartózkodási helyem változását is – a Polgármesteri Hivatal Szociális Irodájánál 15 napon belül bejelentem.
Tudomásul veszem, hogy a bejelentési kötelezettség elmulasztása esetén az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vevőt kötelezni kell a pénzbeli ellátás visszafizetésére, természetbeni ellátás esetén a pénzegyenérték megfizetésére. 
Hozzájárulok, hogy személyi adataimat a Polgármesteri Hivatal számítógépes adatbázisában rögzítsék és azokat a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapításával összefüggően más, a törvények által arra feljogosított szervezetek tudomására hozzák.
Kérelmem kedvező elbírálása esetére az ügyemben hozandó határozat elleni fellebbezési jogomról lemondok.

Dátum:	
		
		a rendszeres kedvezményt igénylő
		vagy törvényes képviselőjének aláírása