V A G Y O N N Y I L A T K O Z A T

I.	A kérelmező személyi adatai
Neve: ……………………………………………………………………………………………
Születési neve: ………………………………………………………………………………….
Anyja neve: ……………………………………………………………………………………..
Születési hely, év, hó, nap: ……………………………………………………………………..
Lakóhely: ……………………………………………………………………………………….
Tartózkodási hely: ………………………………………………………………………………
TAJ-száma:          …………………………………………………………...

II.	A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona

A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:………………………………………….. város/község ……………………………….…..út/utca
………………. hsz., alapterülete: …………. m2, tulajdoni hányad:…………….., a szerzés ideje: ………………. év
Becsült forgalmi érték:* ………………………..Ft.
Haszonélvezeti joggal terhelt:   igen      -       nem (a megfelelő aláhúzandó)

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:………………………………………….. város/község ……………………………….…..út/utca
………………. hsz., alapterülete: …………. m2, tulajdoni hányad: ………, a szerzés ideje: ………………. év
Becsült forgalmi érték:* ………………………..Ft.

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs, stb.): ……………………..... címe: ……………………………………………………….. város/község ……………………………….…..út/utca………………. hsz., alapterülete: …………. m2, tulajdoni hányad: ………, a szerzés ideje: ………………. év
Becsült forgalmi érték:* ………………………..Ft.

.  /  .
-  2  -

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: …………………………………….......
címe: :……………………………………….. város/község ……………………………….…..út/utca
………………. hsz., alapterülete: …………. m2, tulajdoni hányad: ………….., a szerzés ideje: ………………. év
Becsült forgalmi érték:* ………………………..Ft.

B. Egyéb vagyontárgyak

Gépjármű:
a) személygépkocsi: ………………………………. típus ………………..rendszám
a szerzés ideje: …………………………………….
Becsült forgalmi érték:**…………………............. Ft.

b) tehergépjármű, autóbusz: ……………………… típus ……………….. rendszám
a szerzés ideje: …………………………………….
Becsült forgalmi érték:**…………………………. Ft.

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Nyíregyháza, 200…………………………………..

                                                                              ……………………………………………………….
                                                                                                                  aláírás

Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

*Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
**Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni