KGFB igényfelmérő adatlap Személyes adatok* Üzembentartó neve Üzembentartó születés helye, ideje Üzembentartó neme Férfi Nő Üzembentartó állampolgársága Üzembentartó lakcíme Üzembentartó jogosítványának megszerzése Szerződő bonus/malus fokozata A0 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 M1 M2 M3 M4 Jelenlegi KGFB terhére történt-e már kárfizetés? Igen Nem Gépjármű állapota Új Használt Biztosítási adatok* Kockázatviselés kezdete 2011 2012 január február március április május június július augusztus szeptember október november december   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jelenlegi biztosító Jelenjegi biztosítás tartama alatt okozott károk száma 0 1 2 3 4 5 6 7 Az üzembentartó és a tulajdonos személye azonos? Igen Nem   Gépjármű adatai* Gépjármű típusa Személygépkocsi Tehergépkocsi Motorkerékpár Autóbusz Segédmotoros kerékpár Nyerges vontató Mezőgazdasági vontató Lassújármű Pótkocsi Félpótkocsi Trolibusz Munkagép Quad Milyen használatra lett vizsgáztatva? Személygépkocsi Tehergépkocsi Gépjármű gyártmánya (pl.:Opel) Gépjármű model (pl.: Corsa) Gépjármű rendszáma (pl.:ABC123) Üzemanyag Benzin Dízel Gáz Hybrid Gyártás éve Hengerűrtartalom cm3 Tejlesítmény Kw   (1LE = 0,736Kw) Gépjármű saját tömege kg Gépjármű kivitele cabrio coupe egyterű ferdehátú kisbusz lépcsőshátú kombi pickup sedan sport terepjáró roadster Ajtók száma 2 3 4 5 Szerződéskötés oka Most vásárolt gépjárműre kötöm Használt gépjárműre kötöm Szerződés évfordulóra történő kötés Gépjárművet vezetők Nem korlátozott Csak a szerződő Gépjármű felhasználási köre Normál használat Főállású fuvarozás Bérgépjármű Taxi Mellékállású fuvarozás Oktató gépjármű Sportkivitel, versenyautó Gépjármű 1 éves futásteljesítménye km Gépjárműben van indításgátló? Nincs Van, gyárilag beszerelt Van, utólagosan beszerelt Van, gyárilag és utólagosan beszerelt is   Kiemelt extrák Gépjármű audió berendezés értékei Ft Gépjárműben lévő légzsákok száma 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Gépjármű különlegesen fényezetett? Igen Nem Gépjárműben van klíma? Igen Nem Gépjárműn könnyűfém kerekek vannak? Igen Nem Gépjármű autómata sebváltós? Igen Nem Gépjármű ülései bőrrel borítottak? Igen Nem Gépjárműben van GPS navigáció? Igen Nem Gépjárműn xenon fényszórók vannak? Igen Nem   Kiegészítő szolgáltatás Balesetbiztosítás Nem kérem Kérem Pogyászbiztosítás Nem kérem Kérem Jogvédelem Nem kérem Kérem Kölcsön jármű Nem kérem Kérem Bónusz garancia Nem kérem Kérem Assistance biztosítás Nem kérem Kérem Segítőtárs Nem kérem Kérem   Küldés* Címzett E-mail cím Telefon 20 30 70 / Tárgy Üzenet                *Kérem az összes mezőt töltse ki. **Az "Üzenet küldése" gomb lenyomása után válassza a Gmail funkciót, és ismételten kattintson a "Küldés" gombra.