Mi is az a klímabetegség?

Ez a légionella.

A betegség elnevezése az "" nevű amerikai veterán-segélyszervezet 1976. évi philadelphia-i nagygyűlésén kitört tüdőgyulladás-járványhoz köthető. 182-en betegedtek meg, közülük 147-en szorultak kórházi kezelésre, 29-en meg is haltak. A járványügyi hatóságok az akkoriban igen erős fenyegetettség árnyékában valamilyen terrorcselekményre gyanakodtak, ezért a közegészségügyi vizsgálatok példátlanul nagy erővel indultak meg. A betegség kórokozóját végül 1977. januárjában sikerült azonosítani egy addig ismeretlen baktériumként, amit az általa okozott betegségre (tüdőgyulladás, pneumónia) és a légionáriusokra utalva Legionella pneumophila-nak neveztek el.

Mára a Legionella nemzetség 42 további faját fedezték fel, közülük 16 bizonyítottan képes emberi megbetegedés, ún. legionellózis előidézésére. A legionellák 2-20 µm hosszú, 0,5-0,7 µm átmérőjű, pálcika alakú baktériumok. Vizes környezetben gyakorlatilag bárhol előfordulnak; a víz minőségére és összetételére viszonylag érzéketlenek. Sejtfaluk meglehetősen vastag, és ez ellenállóvá teszi őket a vízművekben alkalmazott klóros és ózonos fertőtlenítési eljárásokkal szemben is. A legionellák elsősorban a vízzel fedett felületeken kialakuló biofilmben szaporodnak és képeznek telepeket. Megfelelő tápanyag esetén kb. 20 és 50 ºC között szaporodóképesek, de az egyéb körülmények számukra kedvező együttese mellet ez a hőmérséklettartomány szélesebb is lehet. Legkedvezőbb számukra a 37-42 ºC hőmérséklet. Szaporodásuk az egyéb baktériumokhoz képest viszonylag lassú. A hőmérséklet 55 ºC fölé emelkedésével megindul a baktériumok pusztulása. Az elpusztításukhoz szükséges hőmérsékletre vonatkozó kutatási adatok nem egységesek. A hőmérséklet emelésével a baktériumok pusztulási sebessége - a telepszám egy nagyságrenddel való percenkénti csökkenése - növekszik. A megbízható fertőtlenítéshez viszonylag magas hőmérsékletre vagy hosszú tartózkodási időre, általában e kettő kombinációjára van szükség. A hőkezelés hatékonyságát csökkentik a vízben lévő szennyeződések, vagy a legionellákkal szimbiózisban élő egyéb alsórendű szervezetek, ezek ugyanis a hőhatástól védelmet nyújthatnak számukra.

A baktériumok bőrre, sebbe vagy az emberi tápcsatornába jutva nem okoznak semmilyen fertőzést sem. A fertőzés egyetlen lehetséges útja, ha a baktériumok a tüdőbe jutnak. Mivel az emberi felső légutak szűrőrendszere az 5 µm feletti szemcséket kiszűri, és a baktériumok csak vizes környezetben életképesek, ezért az emberi fertőzés egyetlen lehetséges útja a legionellákat tartalmazó aeroszol méretű vízcseppek belélegzése lehet. A fertőzés forrásává azok a vizes gépészeti berendezések válhatnak, amelyekben bizonyos körülmények között a legionellák elszaporodhatnak, és amely berendezések üzemszerűen bocsátanak aeroszol méretű vízcseppeket a környezetükbe. Ilyenek a nedvesítő kamrával üzemelő légkezelő berendezések; a nedves mosók; szökőkutak; kerti locsolók; zuhanyzók és egyéb melegvizes csapolók; pezsgőfürdők, whirlpool-ok és jacuzzi-k; erőművi hűtőtornyok. Fertőzés forrásává válhatnak olyan légtechnikai berendezések is, amelyekben nincsen ugyan nedvesítés, de a felületi hűtőn kondenzálódó víz hőmérséklete üzemszünetben a baktériumok szaporodásához alkalmas hőmérsékletre emelkedik, és a nagy sebességgel áramló levegő képes lehet vízcseppek felragadására.

A legionellák lassú szaporodása következtében a tüdőbe jutott baktériumok csak viszonylag hosszú lappangás után okoznak tüneteket. A szervezetbe kerülő baktériumokat a fehérvérsejtek bekebelezik. A vastag sejtfallal és agresszív enzimekkel rendelkező legionellák a falósejteket elpusztítják; az elpusztult falósejtek okozzák a tüdőgyulladást. A legionellózis kezdeti tünetei az influenzáéhoz hasonlítanak: láz, fejfájás, izomfájdalom. A betegség későbbi szakaszában a láz rendkívül magas; tüdőgyulladás és száraz köhögés lép fel, amihez egyéb szövődmények: a tudat és az emésztőrendszer zavarai kapcsolódhatnak. A legionellózist csak intravénásan adott speciális antibiotikumok: erythromicyn, rifampicin, valamint a széles spektrumú doxycyclin képesek gyógyítani.

Az, hogy a szervezetbe jutó baktériumok milyen súlyos tüneteket okoznak, erősen függ az egyén immunológiai állapotától. Általános esetben a beteg immunrendszere képes a legionellózis leküzdésére. Elsősorban a gyerekek, az idős korúak, és különösen az orvosi kezelés (pl. szervátültetés) miatt gátolt immunműködésű személyek veszélyeztettek. Egy a 70-es években az Egyesült Államokban lezajlott kórházi járványban a halálozási arány 81% volt. Ha a szervezetbe jutó legionellák kifejlett méretük miatt nem jutnak túl a torok és garat szűrőrendszerén, a tünetek a felső légutakra korlátozódnak. A betegség ezen formáját pontiac-láznak nevezik; halálos kimenetelű eset eddig nem vált ismertté.

A legionellózist kezdeti tünetei alapján gyakran diagnosztizálják influenzaként. Magyarországon bizonytalan diagnózis esetén az orvosok indokolatlanul gyakran írnak fel széles spektrumú antibiotikumot. Ezekben az esetekben a sikeres gyógyulás miatt a legionellózis felismeretlen marad. Ez részben magyarázza az ismertté vált hazai esetek alacsonyabb számát. Magyarországon az utóbbi években számos legionella fertőzésre derült fény, ezek közül nem egy halálos kimenetelű volt. A fertőzések körülményei és forrása, a betegségek lefolyása, a legionella-fertőzésekre vonatkozó hazai tapasztalatok teljes összhangban vannak a nemzetközi szakirodalomban publikáltakkal. Az egyedüli eltérés a felismert megbetegedések alacsonyabb arányszáma, ezt azonban a már említetteken túl az általános orvosi diagnosztika alacsonyabb színvonala is hihetően magyarázza. A kezelőorvos a felismert betegséget 1998 óta köteles a járványügyi hatóságok számára bejelenteni.

Hazánkban nincsen olyan érvényes előírás, ami a legionella fertőzések megelőzése érdekében állítana követelményeket az épületgépészeti berendezések létesítéséhez és üzemeltetéséhez, így a szakirodalomban és a nyugati előírásokban megjelenő követelmények betartása csak a szakemberek tájékozottságán és lelkiismeretességén múlik. A szükséges intézkedések meghozatalában szerepe van a rendelkezésre álló anyagi erőforrásoknak is, számos veszélyforrás azonban beruházás nélkül, csupán gondos tervezéssel és üzemeltetéssel is kiküszöbölhető.

A kérdésben való tisztánlátást erőteljesen befolyásolják az üzleti érdekek. A hazai szakemberek egy része hajlamos a kérdést lebecsülni, hazánkban érdektelennek, csupán nyugat-európai problémának tekinteni. Különösen így van ez azoknál, akik a legionellák elleni védekezés szempontjainak nem megfelelő berendezéseket üzemeltetnek, vagy ilyenekkel kereskednek. Másik oldalról viszont komoly kereskedelmi előnyre tehet szert az, aki termékét a legionella fertőzés veszélyével riogatva és arra azonnal megoldást kínálva próbálja értékesíteni.

Láthattuk, hogy a természetes vizes környezetben előforduló legionella baktériumok túljutnak a vízművekben alkalmazott fertőtlenítési eljárásokon. Egyes épületgépészeti berendezések üzemszerűen bocsátanak aeroszol méretű vízcseppeket környezetükbe, ezek emberek általi belélegzését kizárni nem lehet. Épületgépészeti eszközökkel nem tudjuk befolyásolni, hogy az érintett személyek milyen egészségi állapotúak. A fertőzések kialakulásának esélyét úgy tudjuk minimálisra csökkenteni, ha megakadályozzuk a baktériumok elszaporodását és lehetőleg a környezetbe való kijutásukat. A veszélyeztetettebb közösségeket kiszolgáló berendezéseket (pl. kórházakban, idősotthonokban, óvodákban, iskolákban) fokozott gondossággal kel megtervezni és üzemeltetni.

A légtechnikai berendezések közül elsősorban a levegőt nedvesítő berendezések (nedves mosók, nedves hűtők) jelentenek kockázatot. Az általánosan alkalmazott cseppleválasztók nem tudják a 40 µm-nél kisebb cseppeket leválasztani. Ezek mérete a levegő páratartalmának függvényében néhány másodperc alatt a belégzés szempontjából kritikus méretre csökken. A párolgás miatt egyre csökkenő méretű cseppben a baktériumok bennmaradnak. Ha a víz baktériumokkal szennyezett, kijutásukat nem tudjuk megakadályozni.

A nedves mosók a levegőből igen sok szennyeződést mosnak ki, és ez a baktériumoknak jó táplálék-utánpótlást jelent; a víz hőmérséklete a szaporodáshoz még a nedves hűtők esetében is kedvező - ha üzem közben nem is, az üzemszünetben mindenképpen. A szaporodási feltételek tehát nagyon kedvezőek a legionellák számára. A baktériumok elszaporodását leghatékonyabban úgynevezett mikrobicidek alkalmazásával lehet megakadályozni. Ezek a vízbe adagolandó különféle vegyszerek és anyagok, amelyek a baktériumokat elpusztítják, de légtechnikai rendszerben alkalmazva az emberre veszélytelenek. Jó eredményeket értek el a nedves mosó vizének UV-sugaras kezelésével is. Mindkét módszer kockázatát a vízben lévő szennyeződések jelentik, ezek ugyanis a jó szaporodási feltételeken túl védelmet is nyújtanak a vegyszerekkel, illetve ultraibolya sugárzással szemben. A víz tisztántartása, a belső felületek rendszeres tisztítása és az esetlegesen kialakult biofilm eltávolítása egyéb intézkedések nélkül is jelentősen csökkenti a fertőzések kockázatát!

Magyarországon is több esetben okoztak legionellózist a köznyelvben "klímaberendezés"-ként emlegetett felületi hűtők. A felderített esetekben kivitelezési és karbantartási hibákra visszavezethetően a csepptálca vizét nem vezették el, és abban legionellákat lehetett kimutatni. A legionellák a levegőben szállított elhalt egysejtűekben juthattak a vízbe. A hűtők üzemszünetében a csepptálcán lévő víz hőmérséklete a baktériumok szaporodásához megfelelő értékre emelkedhet. A csepptálca felett áramló levegő cseppeket ragadhat fel a vízből.

A 90-es évek elejétől a legionellák elleni védekezésben a figyelem a vizes rendszerek felé fordult. Hideg vizes rendszerekben is kialakulhatnak a baktériumok szaporodási feltételei, de a veszélyforrást elsősorban a használati melegvíz-rendszerek jelentik. Az Országos Közegészségügyi Intézet néhány kiterjedt HMV-rendszert megvizsgálva a várakozások szerinti kitüntetett szakaszokban magas, a kritikusnak tekinthető 1000 csira/liter koncentrációt megközelítő mennyiségben talált legionellát. A legionella-koncentráció várhatóan ott magas, ahol a legionellák táplálkozási és szaporodási feltételei megfelelőek. A HMV-szolgáltatásban hazánkban mértékadónak tekintett 45 ºC hőmérséklet a hálózatban bekövetkező lehűlést is figyelembe véve ideális a baktériumok szaporodásához. A hideg vízzel megfelelő táplálék-utánpótlás érkezik, a hálózat lerakódásaiban, a vezetékrendszer pangó szakaszaiban kedvező körülmények alakulnak ki a baktériumok számára. A fertőzések esélyét némileg csökkenti, hogy hazánkban Nyugat-Európával ellentétben ritkán alkalmaznak nagy nyomással intenzív porlasztást megvalósító víztakarékos zuhanyfejeket.

A légtechnikai rendszerekben sikeresnek bizonyult mikrobicidek alkalmazását az ivóvíz- és melegvíz-rendszerekben értelemszerűen ki kell zárni. A klóros fertőtlenítési módszerek a fellépő rendkívül erős korrózió miatt sikertelennek bizonyultak. Hasonlóképpen nem vezettek eredményre az ultraibolya sugárzás alkalmazásával végzett kísérletek. Az egyetlen sikeres módszernek a nyugat-európai országok előírásaiban szereplő termikus fertőtlenítés bizonyult. A használati melegvíz hőmérsékletének előírt névleges értéke általában 60 ºC. A tényleges hőmérséklet a teljes, a cirkulációs hálózatot is magába foglaló használati melegvíz-rendszert tekintve - néhány kis térfogatú és rendszeresen kiöblítésre kerülő kifolyószakaszt leszámítva - csak rövid időre csökkenhet 55 ºC, és semmilyen feltételek mellett sem csökkenhet a szaporodást megengedő 50 ºC hőmérséklet alá. Az üzemszerűen ennél alacsonyabb hőmérsékletű szakaszokat, pl. a HMV-előmelegítő hőcserélőt rendszeresen 60 ºC, vagy afeletti hőmérsékletű vízzel fertőtleníteni kell. Mindezekből következően a rendszerben nem lehetnek pangó szakaszok, és a cirkulációnak hatásosnak kell lennie az egész rendszerben. A csekély vezetékmenti lehűlés érdekében igényes hőszigetelést kell alkalmazni - igaz, ez a legionellák fenyegetése nélkül is alapértelmezés. A vezetékhálózatban nem lehetnek lerakódások, a szennyeződéseket összegyűjtő nagy vízterű berendezéseket rendszeresen tisztítani kell. Megjegyzendő, hogy nem ismeretesek a fent említetteknél alacsonyabb hőmérséklet alkalmazását megalapozó kutatási eredmények.

Figyelemre méltóak azok a németországi előírások, amelyek a legionellák elleni védekezés követelményeit nem teljesítő melegvizes rendszerek felügyeletére vonatkoznak. Ezekre rendszeres mikrobiológiai vizsgálatokat írnak elő, amelyeket követhet a fertőzöttség mértékétől függő idő elteltével újabb vizsgálat, vagy akár használati tilalom a teljes fertőtlenítésig. A rendszereket fel kell mérni, és értékelni kell a fertőzések kockázata szempontjából. A ritkán használt csapolókat lehetőség szerint le kell választani a rendszerről, és melegvíz-ellátásukat egyedi termelővel kell megoldani. Le kell továbbá választani a rendszerben lévő "vak", átáramlás nélküli ágakat, ugyanis ezekben a legkedvezőbbek a feltételek a legionellák szaporodásához, és innen kiindulva az egész rendszert elfertőzhetik.

Dr. Szánthó Zoltán