A hepatitis C

A betegség kórokozója a HCV, azaz a hepatitis C vírus. Az RNS-vírusok közé tartozik, azaz örökítőanyaga ribonukleinsav. 1989-ben fedezték fel, azt megelőzően a betegség is más névre, NANB-re hallgatott, ami az angol "Non-A-Non-B-Hepatitis", "nem A és nem B májgyulladás"név rövidítése. A vírust közelebbről megismerve kiderült, hogy világszerte hat altípusa, úgynevezett genotípusa van, melyeket arab számokkal jelölnek. Az általuk kiváltott betegségek nem különböznek egymástól, eltérnek viszont az egyik korszerű hatóanyag, az interferon alfa-2a általi kezelésre adott válaszukban. Európában főként az 1-3-as genotípusok fordulnak elő.
Igen komoly közegészségügyi problémát jelent a fertőzöttek 70-80%-ánál kialakuló, C-vírus okozta krónikus hepatitis, a betegek körülbelül 20%-ánál kialakuló májcirrhosis és a körülbelül 5%- ban észlelhető hepatocellularis carcinoma. Világszerte hozzávetőleg 170 millió fertőzött él, Magyarországon 50-100 ezer között lehet a számuk. A világon évente körülbelül három-négy millió új fertőzést észlelnek

A vírus felépítése:

A hepatitis C vírus a Flaviviridae vírus családjába tartozó kórokozó, amely elsősorban a májsejteket betegíti meg, de megbetegítheti a szervezet egyéb sejtjeit, szöveteit is. Az a mód, ahogyan a HCV a májsejtekhez kötődik, továbbá a vírus májsejtekbe való bekerülésének a folyamata jelenleg még nem teljesen tisztázott. A máj károsodásáért valószínűleg a citotoxikus immunválasz a felelős. A vírus átmérője 55-65 nm.

A HCV tünetei:

Akut és krónikus formája van, lappangási ideje 50-100 nap között lehet . A panaszok megegyeznek a hepatitis A és hepatitis B fertőzések panaszaival, de azoknál általában enyhébbek. Az esetek 3-5 %-ban a fertőzés fulmináns (nagy erejű) formában zajlik le, ilyenkor közel 100%-os a halálozási arány. A fertőzések csupán 20%-a jár tünetekkel, de a hepatitis C fertőzések és következményeik 25%-a letális. A klinikailag manifeszt esetek 50-70%-a megy át krónikus formába, ennek 30%-a vezet májcirrozishoz. Európában a primer hepatocelluláris carcinómák 60%-ában mutattak ki hepatitis C vírust.

A betegség lefolyása:

A betegség lefolyásában 3 csoportot különböztetünk meg.

1. Tünetmentes hordozó állapot:
A laboratóriumi tesztek alapján az anti HCV és a HCV RNS tesz pozitív, ugyanakkor ezeknél a betegeknél a transzamináz meghatározása normális értéket mutat.

2. Akut hepatitis C:
Az akut hepatitis C fertőzés az össze sporadikus hepatitisek körülbelül egynegyedét alkotják. A betegség bármely életkorban előfordulhat, de a legnagyobb számban a felnőtteknél tapasztalható. Lappangó kezdet jellemzi, a betegek negyedénél tapasztalható csak icterus, háromnegyedénél azonban sárgaság nem tapasztalható. Diagnosztikailag az anti-HCV, anti-HCV-IgM tesztek pozitívak és a transzamináz értéke is emelkedett. Azok az akut hepatitis C fertőzések, amelyek klinikai tünetekkel is járnak ritkán vezetnek tünetmentes vírushordozó állapotba, és 10-60%-ba krónikus hepatitis C alakul ki.

3. Krónikus hepatitis C:
A krónikus forma lefolyása egyénenként különböző, nagymértékben függ az átvitel módjától.

Az alábbi klinikai és laboratóriumi jelek utalnak az akut folyamat krónikussá válására:
- általános tünetek megléte
- a májfunkciós próbák 6-10 hónap után is pozitívok
- az akut hepatitis lezajlása után 6 hónappal is pozitív az anti – HCV, HCV-RNS-teszt.
Az esetek körülbelül 20%-ában májcirrozis alakul ki.

A hepatitis C terápiája:
A 90-es évek elejétől három fő kezelési lehetőség állt rendelkezésre napjainkig. Kezdetben hagyományos alfa-interferon- (IFN-) monoterápiát kaptak a betegek hat vagy 12 hónapig, ezzel az elérhető tartós virológiai válasz 5-15% volt. A hagyományos interferont hetente háromszor adagolták; ez a gyógyszerszint jelentős ingadozásával járt. Később az interferont ribavirinnel kombinálták, ez a verzió körülbelül 30-40%-os tartós virológiai választ eredményezett. További javulást jelentett a két pegilált interferon bevezetése (pegIFNalfa- 2a, illetve -alfa-2b). Ma ez a leghatékonyabb kezelés.
Az elmúlt közel húsz évben látványos fejlődésen ment keresztül a betegség terápiája. A jelenlegi kezeléssel az 1. genotípusú vírussal fertőzött betegek körülbelül 50%-ánál, a 2.,illetve 3. genotípus esetén pedig körülbelül 80%-uknál a kezelés befejezését követően hat hónappal sem mutatható ki a szérumban a vírusnukleinsav. A tartós virológiai remisszió elérésének két alapvető feltétele van:

A beteg virológiailag reagáljon, azaz a HCV-RNS bizonyos időn belül eltűnjön a vérből. A virológiai válaszreakció kialakulása elsősorban az interferon hatásának tulajdonítható
A második feltétel az elért válaszreakció megtartása, azaz a relapsus megelőzése. Ez elsősorban a ribavirin hatásától és annak dózisától függ, de az is nagyon fontos, hogy milyen gyorsan érhető el a vérben a HCV -RNS- negatív állapot

A krónikus vírushordozók esetében alfa-interferon és ribavirin együttes adása nagyobb eredményt hoz létre, mintha a két szert külön alkalmaznák. A hatóanyagokat ambuláns kezeléssel, infúzióban juttatják be. Kórházi kezelésre csak szövődmények és mellékhatások esetén van szükség.
A kezelhetőség szempontjából fontos tényezők a beteg neme, életkora, a fertőzés időtartama. Kedvező tényezők a női nem, a fiatalabb életkor, a rövidebb ideje fennálló betegség. Nehezítő tényező lehet az etnikai hovatartozás, mivel az ázsiai és az afrikai betegek kezelése komplikáltabb, mint az európaiaké. Az előrehaladott betegség, a már cirrhosisba hajló folyamat is egyértelműen rosszabbul reagál a kezelésre. Az alkoholfogyasztás és a férfi nem a kezelés esélyeit rontja. További, a kezelést nehezítő tényező a beteg magas testsúlya (kóros BMI-érték), az inzulinrezisztencia, a következményes nem alkoholos zsírmáj. A fennálló egyéb betegségek – veseelégtelenség, immunszuppresszió, hepatitis B-vírus vagy humán immundeficientia vírus társfertőzés – szintén problémás tényezők. A beteg megfelelő együttműködése szintén rendkívül fontos. Részletesen elemezni kell, hogy minden adagot pontosan beadott-e, volt-e és milyen mértékű dóziscsökkentés a kezelés ideje alatt.
A májgyulladás kezelésének speciális gyógyszere az interferon alfa-2a nevű vírusellenes szer. A minél korábbi felfedezés azért fontos, hogy az észrevétlenül pusztító májgyulladásnak, a májsejtek pusztulását idejében megkezdett kezeléssel ki lehessen védeni. Amennyiben az interferon alfa-2a kezelést a fertőzést követő első négy hónapon belül kezdve 24 héten át alkalmazzák, akkor általában elejét lehet venni a krónikus májgyulladás kialakulásának. Ezért olyan fontos, hogy a legkisebb gyanú esetén is pontos diagnózis születhessen.
A ribavirin (1-béta-D-ribofuronsyl-1,2,4-triazole-3-carboxamid) vírusellenes hatóanyag. Segítségével a csupán interferonos kezeléshez képest a hatékonyság megkétszerezhető. A szervezet természetes védekező mechanizmusait így támogatva szerencsés esetben sikerülhet elpusztítani a kórokozó vírusokat. Azonban ez a korszerű terápia is csak a rászorulók 40 százalékán segített. A Magyarország területén fertőző HVC, hasonlóan a többi európai országhoz, többnyire olyan genotípusba (az ún. b1 genotípusba) tartozik, amely a vírusellenes kezelésnek ellenáll.

Azok számára, akikben ezekkel a hatóanyagokkal nem sikerült elpusztítani a hepatitis C vírusokat, a kezelés hatékonyságát egy már ismert molekula, a polietilén-glikol (PEG) polimer segítségével lehetett megnövelni. A PEG-be csomagolt interferon lassabban bomlik le és ürül a szervezetből, így sokkal egyenletesebb mennyiségben tud jelen lenni a vérben, folyamatosan segítve az immunrendszert, ráadásul kevesebb mellékhatása ismert.
A krónikus májgyulladás bevett kezelése tehát a peginterferon-alfa-2a és a ribavirin nevű vírusellenes szer kombinációjának adása.

A peginterferonnal történő 48 hetes kezelés hatékonynak bizonyult a magyarországi, más terápiáknak erősen ellenálló b1 szubtípusú HCV-vel szemben is. Alkalmazása mellett szól, hogy segítségével a korábbinál hamarabb, már 12 hét elteltével is biztonsággal eldönthető, valóban segít-e a betegen. Ha igen, a terápia folytatható, ha viszont nem, akkor nincs értelme a szer további adásának.

A ribavirin-interferonos immunterápiának mellékhatásai is lehetnek, influenzához hasonló tünetek fordulhatnak elő: láz, hidegrázás, levertség, fejfájás, végtag- és csontfájdalmak, emésztőrendszeri, gyomor- és béltünetek jöhetnek elő. A panaszok az első négy-hat hétben rendszerint maguktól rendeződnek, eltűnnek. Olykor pszichés zavarok - hangulatváltozások, depressziós időszakok - is előfordulhatnak, továbbá neurológiai panaszok, polineuropátiák, görcsök lephetik meg a beteget. Némelyeknek bőrproblémáik támadhatnak, kihullik a hajuk, anyagcserezavarok léphetnek fel.

A mellékhatásokat mindig komolyan kell venni, és el kell mondani az orvosnak, fontos azonban tudni, hogy míg ezek a mellékhatások csak időlegesen fordulnak elő, addig a krónikus májgyulladás előbb vagy utóbb életveszélyes állapottá fajulhat, ezért az orvos a beteggel egyetértésben szinte mindig a kezelés, ill. annak folytatása mellett dönt.

A hepatitis C és a depresszió
A krónikus hepatitis C fertőzések között a depresszió előfordulása gyakoribb, mint az egészséges lakosságban a betegek kb. 58%-ában mutatható ki. A HCV fertőzöttek között jelentős számú a kábítószer használó beteg, az intravénás kábítószeresek 30-98%-a HCV pozitív. A depressziós hepatitises betegek 20%-a gyógyszeres antidepresszív kezelésre szorul azonban ezeknek az antidepresszánsoknak a többsége hepatotoxikus. A fertőzés kezelésére jelenleg a pegilált – α interferon és ribavirin kombinációt használják. A kombinált kezeléssel a vírus I-es genotípusánál 50-60%-ban a II-es és III-as genotípusánál 80-90%-ban tartós vírusmentesség érhető el. Az interferon a betegek 15-60%-ban idéz elő szignifikáns depressziót. Mivel a HCV fertőzötteknél lényegesen gyakoribb a depresszió, mint más májbetegségben szenvedőkben, ide értve a HBV fertőzést is, feltételezhető, hogy az agyi funkciókra a HCV a májbetegségtől függetlenül hatást gyakorol. Megállapították, hogy a HCV fertőzöttek központi idegrendszerében idegélettani és anyagcserezavarok mutathatók ki az egészséges egyénekkel összehasonlítva. A krónikus hepatitis C esetén a depresszió oka lehet az α-interferon nem kívánt mellékhatása is. Az interferon dózisa befolyásolja a depresszió súlyosságát és általában a kezelés megkezdését követő 8-12. héten válik nyilvánvalóvá.

Megelőzés:

Védőoltás jelenleg nem létezik, genetikai állományának hipervariábilis régiója, folyton változó szakasza miatt. Fontos a véregységek, sejt-, szövet vagy sejtátültetés esetén a donorok valamint a spermadonorok szűrővizsgálata. Az óvintézkedéseket és a biztonsági rendszabályokat szigorúan be kell tartani a kórházi és az egyéb beavatkozások során.

Teendők a hepatitis B és C fertőzött beteg környezetében:
A betegség „hepatitis infectiosa” megnevezéssel be- és kijelentendő. A beteget fertőző kórházi osztályra kell utalni, a járványügyi laboratóriumi vizsgálat kötelező. Hepatitis B megbetegedés esetén a diagnózis igazolásához el kell végeztetni az IgM osztályba tartozó anti-HBc ellenanyagok kimutatására irányuló vizsgálatot is. A kórházi osztályra utalt betegeket a sárgaság kialakulását követő egy hétig el kell különíteni. Az akut betegek szexuális partnerei hepatitis B elleni védőoltásban részesíthetők.
A beteg vizsgálatakor használt orvosi eszközöket megfelelően sterilizálni kell.

Felhasznált irodalom